Комплексный подход к лечению воспалительных заболеваний околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД
К ЛЕЧЕНИЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ
ПАЗУХ И НОСОГЛОТКИ В ДЕТСКОМ
ВОЗРАСТЕ
В.В. ШИЛЕНКОВА, Г.И. МАРКОВ, Г.С. МАЗЕТОВ, С.А. МАСЛОВ, Н.Ф. КОРОЧКИНА
Кафедра оториноларингологии (зав. — член-корр. РАЕН проф. Г.И. Марков) Ярославской медицинской академии
Проведено лечение 105 детей с хроническим гнойным синуситом в сочетании с хроническим аденоидитом. Больным основной группы (85 детей) перед аденотоми-ей проводилась комплексная санация полости носа и око-лоносовых пазух беспункционным методом с применением синус-катетера «Ямик». В контрольной группе (20 человек) аденотомия проводилась без предварительной санации.
В основной группе никаких осложнений во время операции и после нее не наблюдалось, а у 25 больных удалось избежать аденотомии. В контрольной группе у 5 больных во время операции кровотечение было более обильным и длительным, у 10 наблюдалась температурная реакция в течение первых трех дней, а у 3 детей возникли различные осложнения после аденотомии (тубоотит, обострение синусита, острый бронхит).
Иночевые слова: аденоиды, аденоидит, хронический синусит, комплексное лечение, синус-катетер, аденотомия.
TREATMENT OF PARANASAL AND NASOPHARYNGEAL INFLAMMATION IN CHILDHOOD
V.V. SHILENKOVA, G.I. MARKOV, G.S. MAZETOV, S.A. MASLOV, N.F. KOROCHKINA
105 patients with chronic purulent sinusitis and chronic adenoiditis were divided into two groups. 85 patients of the study group before adenotomy were subjected to non-puncture cleansing of the nasal cavity and paranasal sinuses using (ЯМИК) sinus catheter. 20 patients of the control group underwent adenotomy without prior cleansing. Adenotomy in patients of the study group was not associated with any complications, 25 of them required no surgery. 5 controls developed abnormal intraoperative bleeding, 10 controls had high temperature for 3 days. Complications of adenotomy were registered in 3 controls.
Key words: adenoids, adenoiditis, chronic sinusitis, combined treatment, sinus catheter, adenotomy
Патология околоносовых пазух у детей занимает третье место среди ЛОР-заболеваний, причем 50% детей, став взрослыми, продолжают болеть этими
болезнями [2]. Следует отметить, что высокий уровень этой патологии в детском возрасте обусловлен чаще всего аденоидитом в сочетании с хроническим ринитом и синуситом (как правило, этмоидитом). Так, по данным Л.С. Сенченко и Н.А. Флигинских [8], сочетанное поражение клеток решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи диагностировано у 61,7% детей, страдающих воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух, из них у 53% выявлены аденоидные вегетации.
При наличии аденоидов нарушается носовое дыхание, сосудистый тонус, возникают застойные явления в полости носа, что благоприятствует развитию воспалительного процесса в околоносовых пазухах [10]. Возникает порочный круг: аденоиды вызывают затруднение носового дыхания, что препятствует излечению ринита, а последний обусловливает дальнейшее увеличение аденоидных разрастаний [6]. Кроме того, в аденоидной ткани содержатся как аденовирусы, так и патогенная микрофлора, способствующая возникновению хронического риносину-сита.
Н. Пръвчев [7] установил, что хронический аденоидит приводит к возникновению острых или обострению хронических риносинуситов у 56,8% детей. Кроме того, одной из причин перехода острого синусита в хронический является наличие у ребенка хронического аденоидита.
Учитывая патогенетическую связь заболеваний верхних дыхательных путей у детей, необходимо проведение комплексного лечения, которое заключается в санации всех очагов инфекции, особенно хронических.
Существуют различные подходы к лечению соче-танной патологии околоносовых пазух и носоглотки. По мнению Е.Н. Единак[1],атакжеА.С. Юнусо-ваи В.П. Быковой [ 10], аденотомия должна быть первым этапом комплексной терапии. Однако наличие гнойного отделяемого в полости носа и носоглотке может привести к развитию в послеоперационном периоде таких осложнений, как длительный субфебрилитет, обострение синусита, регионарный лимфаденит, менингит и др. Поэтому требуется предварительная санация околоносовых пазух и носоглотки консервативными методами с проведением аденотомии вторым этапом комплексного лечения.
В клинике ЛОР-болезней Ярославской государственной медицинской академии более 10 лет для лечения синуситов используется беспункционный метод с применением синус-катетеров ЯМИК [4]. Метод широко известен в литературе, но мы хотели бы остановиться на проблеме применения данного устройства в терапии воспалительных заболеваний околоносовых пазух, а именно при сочетании синусита и аденоидита.
Под нашим наблюдением находились 105 детей (44 мальчика и 61 девочка) в возрасте от 4 до 13 лет. У всех детей диагностирован хронический гнойный синусит в сочетании с хроническим аденоидитом. Аденоидные вегетации I степени отмечались у 15 (14,3%) человек, II степени — у 46 (43,8%), III степени-у 44 (41,9%).
85 детей составили основную группу, остальные 20 — контрольную. В основной группе больных мы применили следующую схему лечения: 1 раз в 2 дня проводилась процедура наложения синус-катетера Я МИ К, при этом после удаления патологического содержимого из пораженных синусов в последние вводились растворы антибактериальных средств (с учетом чувствительности микрофлоры) с добавлением сосудосуживающих средств (0,1% адреналин, 1% мезатон) и гидрокортизоновой суспензии. На курс лечения требовалось не более 2-4 манипуляций.
В интервалах между процедурами наложения синус-катетера ЯМИК проводили ирригационную терапию полости носа и носоглотки по методике А.И. Кюлева [3] в модификации Г. И. Маркова и соавт. [5]. Назальные «души» осуществляли в течение 5-8 дней, при этом использовали физиологический раствор в количестве 300-500 мл в зависимости от возраста ребенка [9]. Кроме того, всем больным основной группы 3 раза в день производилось вливание в нос капель на основе крахмально-агарового геля, содержащих сосудосуживающий препарат, гидрокортизо-новую суспензию и антибиотик, подобранный на основании данных антибиотикограммы.
Тем, кто знаком с методикой беспункционного метода лечения, на первый взгляд может показаться, что наличие аденоидных вегетации III степени может создать существенные трудности для наложения синус-катетера, в частности, для раздувания заднего баллона в носоглотке. Однако наша практика показала, что это далеко не так. Аденоидные вегетации не мешают проведению процедуры. Наоборот, раздувание заднего баллона в носоглотке, по нашему мнению, способствует своеобразному массажу аденоидной ткани, что благоприятно сказывается на исходе заболевания.
Наши исследования показали следующее: после проведенной терапии санация околоносовых пазух клинически наступила у 79 (92,9%) детей основной группы. Исчезли выделения из носа, субъективно улучшилось носовое дыхание, прошли воспалительные явления на слизистой оболочке полости носа (гиперемия, отек, гнойное отделяемое). У 6 (7,1%) детей сохранялись скудные слизистые выделения из носа. У 10 (11,8%) детей с наличием в носоглотке аденоидных вегетации II и III степени отмечалось уменьшение аденоидной ткани до размеров I степени и в связи с этим полное восстановление носового дыхания, что позволило отказаться от проведения оперативного вмешательства у данных пациентов. В целом в результате проведенного лечения удалось избежать оперативного вмешательства у 25 больных основной группы. Остальным 60 пациентам выполнена адено-томия.
Течение послеоперационного периода оценивали по наличию и длительности температурной реакции, характеру отделяемого из полости носа, общим признакам интоксикации (вялость, снижение аппетита), наличию осложнений.
В основной группе детей никаких осложнений во время операции и после нее мы не наблюдали. Кровотечение было минимальным, останавливалось самостоятельно и не требовало проведения дополнительных мероприятий. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко, без признаков интоксикации и температурной реакции. По истечении года наблюдения за состоянием этих больных только у 2 из них отмечался рецидив синусита.
Контрольную группу составили 20 детей, направленных на аденотомию из поликлиник в обычном порядке, без предварительной санации полости носа и носоглотки. Во время операции у 5 пациентов кровотечение было более длительным, чем у больных основной группы, что потребовало проведения дополнительных мероприятий по его остановке в виде тампонады носоглотки при помощи марлевого тампона (2 больных) или синус-катетера ЯМИК (3 ребенка). После оперативного вмешательства у 10 детей наблюдалась температурная реакция в течение первых трех дней. У всех пациентов контрольной группы обнаруживалось гнойное отделяемое в полости носа и носоглотке. Осложнения после аденотомии возникли у 3 больных: тубоотит — у 1, обострение синусита — у 1, острый бронхит — у 1.
Таким образом, проведение перед аденотомией курса консервативной санации полости носа, около-носовых пазух и носоглотки путем беспункционного метода в сочетании с назальным душем дает возможность устранить патологию околоносовых пазух, избежать осложнений во время и после операции, уменьшить интраоперационную кровопотерю, добиться более гладкого течения послеоперационного периода, а в ряде случаев отказаться от аденотомии.
Хотелось бы подчеркнуть важность беспункционного метода лечения с применением синус-катетера ЯМИК в сочетании с ирригационной терапией в случаях, когда пункция пазух и тем более аденото-мия невозможны в связи с наличием сопутствующего заболевания (к примеру, болезни свертывающей системы крови), при котором любое хирургическое вмешательство может повлечь за собой грозные осложнения.
Приводим наше наблюдение.
01.10.90 в ЛОР-клинику Ярославской медицинской академии обратился больной К., 14 лет, житель Москвы, по поводу двустороннего хронического гнойного гаймороэтмоидита, аденоидных вегетации III степени. Из сопутствующих заболеваний — ожирение I-II степени, гемофилия «С».
Впервые аденоидные вегетации у ребенка выявлены в возрасте 3 лет. С 7 лет страдает хроническим гнойным синуситом с частыми (до 5-6 раз в год) обострениями. До настоящего времени мальчик неоднократно лечился в поликлинике по месту жительства (антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, физиолечение), причем наблюдалась аллергическая реакция в виде кожного зуда и высыпаний практически на все антибиотики. Эффекта от лечения родители ребенка не отмечали. Пункции околоносовых пазух и аденотомия ребенку не проводились из-за наличия сопутствующей патологии (гемофилия «С»).
При осмотре у ребенка «аденоидное» лицо, носовое дыхание отсутствует. Отмечается отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, гнойное отделяемое в средних носовых ходах. В носоглотке — аденоидные вегетации III степени, обилие слизи. На обзорных рентгенограммах околоносовых пазух -горизонтальный уровень жидкости в обеих верхнечелюстных пазухах и снижение пневматизации клеток решетчатого лабиринта.
Ребенку проведено лечение по описанной выше
схеме, при этом для санации околоносовых пазух потребовалось 4 процедуры наложения синус-катетера ЯМИК. Учитывая непереносимость ребенком антибиотиков, в пазухи вводился раствор диоксиди-на, приготовленный на основе крахмально-агарового геля, с добавлением адреналина, мезатона и суспензии гидрокортизона.
В результате проведенной терапии у больного появилось носовое дыхание, исчезли выделения из носа, слизистая оболочка полости носа стала розовой, исчез отек. Задняя риноскопия показала, что аденоидные вегетации уменьшились в размере и теперь лишь наполовину прикрывали сошник.
Таким образом, нам удалось добиться хорошего клинического эффекта у данного пациента и избежать оперативного вмешательства, которое могло повлечь за собой серьезные последствия.
В заключение следует отметить, что простота и эффективность данной методики консервативной терапии позволяет широко использовать ее в поликлинических условиях перед оперативным вмешательством — аденотомией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Единак Е. Н. Журн уши, нос и горл бол 1982; 3: 30-33.
2. Кручинина ИЛ., Лихачев А. Г. Синуситы в детском возрасте.М 1989.
3. Кюлев А. И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей: Пер с болгарского. М 1987.
4. Марков Г. И., Козлов B. C., Мазетов Г,С., Коваленко В. В., Кондратьев В.А. В кн: Современные методы диагностики и лече
ния заболеваний верхних дыхательных путей: Тезисы докладов научно-практ конференции. Курск 1987; 83-84.
5. Марков Г. И., Козлов B. C., Мазетов Г. С., Шиленков А. П. Способ лечения синуситов и устройство для его осуществления. Патент № 1311714, 1987.
6. Мостовой С. И. Журн ушн, нос и горл бол 1970; 2: 107-114.
7. Пръвчев Н. Оториноларингол (София) 1969; 6: 3: 122-128.
8. Сенченко Л. С., Флигинских Н. А. Вести оторинолар 1991; 5:8-11.
9. Шиленкова В. В., Марков Г. И., Шиленков А. А. Там же 1995; 2: 19.
10. ЮнусовА.С., Быкова В. П. Там же 1988; 1:45-49.
