Эндоскопическое исследование влияния управляемого давления на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух
В. С. Козлов, А. А. Шиленков, В. В. Шиленкова, С. К. Жуков
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ УПРАВЛЯЕМОГО ДАВЛЕНИЯ НА СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Ринологический центр (зав. — канд. мед. наук В. С. Козлов) Ярославской областной клинической больницы
Причины хронического воспаления околоносовых пазух различны. В каждом конкретном случае может быть найдена одна из причин, но в большинстве случаев таких причин несколько. Важную роль в развитии гнойного процесса в околоносовых пазухах играет пещеристая ткань в области соустий, описанная J.Zange в 1940 г. [б]. Следовательно, особое внимание при лечении синуситов должно быть обращено на зону соустий параназальных синусов, которую Н. Naumann [5] назвал остиомеатальным комплексом (ОМК).
Принципиально все известные методы лечения синуситов направлены на восстановление функции ОМК. Так, при пункции и дренировании челюстных пазух струя промывной жидкости, проходя через ОМК, в большей степени способствует восстановлению функции соустий, чем просто эвакуация гноя.
Управляемое давление, создаваемое в полости носа при использовании синус-катетера (СК) ЯМИК [I], позволяет наиболее простым и эффективным путем воздействовать на зону ОМК не только путем эвакуации секрета из пазух и заполнения их лекарственными препаратами, но также за счет воздействия чередующегося положительного и отрицательного (управляемого) давления на пещеристую ткань слизистой оболочки.
Целью настоящего исследования явилось изучение воздействия управляемого давления на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух.
Под нашим наблюдением находились 27 больных с обострением хронического гнойного синусита в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст 36 лет), которые были разделены на 2 группы. У 12 больных, составивших 1-ю группу, изучали влияние управляемого давления на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. У 15 больных, включенных во 2-ю группу, проведено эндоскопическое исследование влияния отрицательного давления на слизистую оболочку полости носа.
Для данной работы были использованы СК «ЯМИК-3», «ЯМИК-4», фиброскоп «Олимпус» OES модели FNL-10, специальный троакар для микрогайморотомии [2, 3].
У больных 1-й группы исследование проводили следующим образом. Под нейролептанальгезией и местной анестезией (1% раствор новокаина с адреналином 1:1000) троакар вводили в верхнечелюстную пазуху через fossa canina. После этого СК «ЯМИК-3» устанавливали в полость носа на стороне исследования. В полость пазухи вводили эндоскоп, с помощью которого осматривали слизистую оболочку в зоне соустья пазухи. Одновременно в полости носа создавали перемежающееся давление в пределах ±15 мбар в течение 1 мин.
Визуально у всех 12 пациентов определялся отек слизистой оболочки соустья, а также наблюдалось скопление слизисто-гнойного секрета в этой области, что свидетельствовало о блоке соустья пазухи. Видимых полипов в среднем носовом ходе при предварительной передней риноскопии не выявлено. Создание управляемого давления полости носа в течение 1 мин привело к эвакуации патологического секрета из пазухи у 4 пациентов, что свидетельствовало о неполном блоке соустья. У других 8 пациентов эвакуации секрета в течение 1 мин не произошло. Эти больные оставались в покое с введенным троакаром и с СК в полости носа в течение последующих 4 мин.
После этого у них вновь создавали перемежающееся давление в полости носа, что привело к постепенной эвакуации секрета из пазухи. В результате просвет соустья становился достаточно хорошо обозримым через эндоскоп. Практически у всех 8 пациентов получены одинаковые результаты. Разница состояла лишь во времени эвакуации секрета, которое колебалось в пределах 1-2 мин.
Мы можем объяснить данный феномен тем, что смена положительного и отрицательного давления в полости носа оказывает стимулирующее влияние на кровоток в слизистой оболочке; это приводит к уменьшению отека слизистой в зоне ОМ К, что особенно важно. Каких-либо изменений цвета слизистой оболочки пазухи эндоскопически отмечено не было.
В этой связи было проведено исследование влияния управляемого давления на слизистую оболочку полости носа. С этой целью использовали СК модели «ЯМИК-4» и фиброскоп «Олимпус» OES модели FNL-10.
На рисунке представлена схема СК «ЯМИК-4» [4].
Под наблюдением находились 17 больных с диагнозом хронического гнойного синусита.
СК «ЯМИК-4» устанавливали в полости носа по обычной методике [ 1 ]. Через сильфон 7 и рабочий канал б катетера в полость носа вводили фиброскоп и параллельно с ним — катетер, применяемый для пункции подключичной вены. После этого баллон 8 раздували, блокируя эндоскоп и катетер и герметизируя тем самым полость носа. Через эндоскоп осматривали поверхность нижней раковины, зону среднего носового хода и задние отделы коса. Сильфон СК «ЯМИК-4» обеспечивал достаточно свободное передвижение эндоскопа в полости носа без нарушения герметичности. После предварительного осмотра к переходнику подключичного катетера присоединяли шприц, с помощью которого в полости носа создавали сначала отрицательное, а затем положительное давление.
Эндоскоп располагали в двух позициях. Сначала в области передней трети нижней раковины, при этом обзору были доступны носовая перегородка, латеральная стенка носа и средний носовой ход. Затем смотровую часть эндоскопа размещали в области задней трети нижней раковины, при этом обзору были доступны носовая перегородка и часть нижней раковины. Осмотр полости носа при первой позиции эндоскопа позволил установить, что при создании отрицательного давления хрящевой отдел перегородки смещается латерально, а подвижная часть латеральной стенки — медиально, между ними образуется щель, через которую выделяется секрет из околоносовых пазух. Выравнивание давления приводило к возвращению перегородки и латеральной стенки в исходное положение. Создание положительного давления какого-либо заметного влияния на внутриносовые структуры не оказывало. При осмотре задних отделов носа в случае создания как отрицательного, так и положительного давления каких-либо смещений раковины и перегородки не выявлено.
Характерной реакцией слизистой оболочки полости носа было изменение ее цвета.
У 2 пациентов с цианотичным оттенком слизистой наблюдалась гиперемия. У 3 пациентов с субатрофичной слизистой после создания отрицательного давления на перегородке носа, на переднем конце средней носовой раковины наблюдались кровоизлияния в виде петехий. У 12 больных процедура привела к значительному усилению гиперемии.
Понятно, что визуальные наблюдения за цветом слизистой оболочки не позволяют достоверно судить о процессах, происходящих в ней. Однако мы склонны полагать, что перемежающееся давление усиливает кровоток в слизистой оболочке и это следует рассматривать как позитивный фактор.
Выводы.
1. Управляемое давление, создаваемое в полости носа при использовании СК ЯМИК, не вызывает видимых повреждений слизистой оболочки полости носа.
2. Управляемое давление приводит к усилению гиперемии в слизистой оболочке полости носа и, вероятно, к изменению циркуляции крови в сосудах слизистой оболочки.
3. Смена отрицательного давления на положительное в пределах ±15 мбар в течение 1 мин через 5 мин приводит к снижению отека слизистой оболочки в области ОМК.
4. При диагностированном блоке соустий околоносовых пазух при использовании СК ЯМИК не следует прекращать процедуру. Целесообразно выждать в течение 5 мин и повторить ее.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козлов В. С., Марков Г. И.//Вестн. оторинолар. — 1993. — № 3. — С. 32-35.
2. Draf W. Endoscopy of the Paranasal Sinuses. — Berlin, 1983.
3. Kozlov V. S./ /European Rhinological Society. Congress, 15-th. — Copenhagen. — 1994. — P. 274.
4. Kozlov V. S., Markov G. I. Method and Divice for treatment Sinusitis: Pat. USA 5024 658, priority 18.07.91.
5. Naumann H. H.//Ехсегр1а med. Int. Congr. Ser. — 1995. — № 113.- P. 80.
6. Zange J.//Arch. Ohr. — Nas. — u. Kehlk. — Heilk. — 1940. Bd 147. — S. 103.
Поступила 09.11.94
V. S. Kozlov, A. A. Shilenkov, V. V. Shilenkova, S. K. Zhukov. — EFFECT OF CONTROL LED PRESSURE ON NASAL AND PARANASAL SINUS MUCOSA: ENDOSCOPIC STUDY
Summary. Endoscopy with fibroendoscope Olimpus FNL-10 was performed to study the effects of controlled pressure on nasal mucosa. In 15 patients with aggravated chronic purulent sinusitis maxillary mucosa alterations were assessed using sinus-catheter ЯМИК-3 and maxillary microsinusotomy. 12 patients with the same diagnosis underwent nasal mucosa examination with sinus catheter ЯМИК-4. The experiments with controlled pressure in the nasal cavity and paranasal sinuses demonstrate that the above pressure causes no damage to the mucosa, though it enhances hyperemia and diminishes edema in the area of osteomeatal complex as a result of changing the pressure (+) and (-).
