ДОКТОРУ

Комплексный подход к лечению воспалительных заболеваний околоносовых пазух и носоглотки в детском возрасте

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД

К ЛЕЧЕНИЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ

ПАЗУХ И НОСОГЛОТКИ В ДЕТСКОМ

ВОЗРАСТЕ

В.В. ШИЛЕНКОВА, Г.И. МАРКОВ, Г.С. МАЗЕТОВ, С.А. МАСЛОВ, Н.Ф. КОРОЧКИНА

Кафедра оториноларингологии (зав. — член-корр. РАЕН проф. Г.И. Марков) Ярославской медицинской академии

Проведено лечение 105 детей с хроническим гнойным синуситом в сочетании с хроническим аденоидитом. Больным основной группы (85 детей) перед аденотоми-ей проводилась комплексная санация полости носа и око-лоносовых пазух беспункционным методом с применени­ем синус-катетера «Ямик». В контрольной группе (20 че­ловек) аденотомия проводилась без предварительной санации.

В основной группе никаких осложнений во время опера­ции и после нее не наблюдалось, а у 25 больных удалось избежать аденотомии. В контрольной группе у 5 больных во время операции кровотечение было более обильным и длительным, у 10 наблюдалась температурная реакция в течение первых трех дней, а у 3 детей возникли различ­ные осложнения после аденотомии (тубоотит, обострение синусита, острый бронхит).

Иночевые слова: аденоиды, аденоидит, хронический синусит, комплексное лечение, синус-катетер, аденотомия.

TREATMENT OF PARANASAL AND NASOPHARYNGEAL INFLAMMATION IN CHILDHOOD

V.V. SHILENKOVA, G.I. MARKOV, G.S. MAZETOV, S.A. MASLOV, N.F. KOROCHKINA

105 patients with chronic purulent sinusitis and chronic adenoiditis were divided into two groups. 85 patients of the study group before adenotomy were subjected to non-punc­ture cleansing of the nasal cavity and paranasal sinuses us­ing (ЯМИК) sinus catheter. 20 patients of the control group underwent adenotomy without prior cleansing. Adenotomy in patients of the study group was not associated with any com­plications, 25 of them required no surgery. 5 controls devel­oped abnormal intraoperative bleeding, 10 controls had high temperature for 3 days. Complications of adenotomy were registered in 3 controls.

Key words: adenoids, adenoiditis, chronic sinusitis, combined treatment, sinus catheter, adenotomy

Патология околоносовых пазух у детей занимает третье место среди ЛОР-заболеваний, причем 50% детей, став взрослыми, продолжают болеть этими

болезнями [2]. Следует отметить, что высокий уро­вень этой патологии в детском возрасте обусловлен чаще всего аденоидитом в сочетании с хроническим ринитом и синуситом (как правило, этмоидитом). Так, по данным Л.С. Сенченко и Н.А. Флигинских [8], сочетанное поражение клеток решетчатого лаби­ринта и верхнечелюстной пазухи диагностировано у 61,7% детей, страдающих воспалительными заболе­ваниями носа и околоносовых пазух, из них у 53% выявлены аденоидные вегетации.

При наличии аденоидов нарушается носовое ды­хание, сосудистый тонус, возникают застойные яв­ления в полости носа, что благоприятствует разви­тию воспалительного процесса в околоносовых па­зухах [10]. Возникает порочный круг: аденоиды вы­зывают затруднение носового дыхания, что препят­ствует излечению ринита, а последний обусловлива­ет дальнейшее увеличение аденоидных разрастаний [6]. Кроме того, в аденоидной ткани содержатся как аденовирусы, так и патогенная микрофлора, способ­ствующая возникновению хронического риносину-сита.

Н. Пръвчев [7] установил, что хронический аде­ноидит приводит к возникновению острых или обо­стрению хронических риносинуситов у 56,8% детей. Кроме того, одной из причин перехода острого си­нусита в хронический является наличие у ребенка хронического аденоидита.

Учитывая патогенетическую связь заболеваний верхних дыхательных путей у детей, необходимо про­ведение комплексного лечения, которое заключает­ся в санации всех очагов инфекции, особенно хро­нических.

Существуют различные подходы к лечению соче-танной патологии околоносовых пазух и носоглот­ки. По мнению Е.Н. Единак[1],атакжеА.С. Юнусо-ваи В.П. Быковой [ 10], аденотомия должна быть пер­вым этапом комплексной терапии. Однако наличие гнойного отделяемого в полости носа и носоглотке может привести к развитию в послеоперационном периоде таких осложнений, как длительный субфеб­рилитет, обострение синусита, регионарный лимфа­денит, менингит и др. Поэтому требуется предвари­тельная санация околоносовых пазух и носоглотки консервативными методами с проведением аденото­мии вторым этапом комплексного лечения.

В клинике ЛОР-болезней Ярославской государ­ственной медицинской академии более 10 лет для лечения синуситов используется беспункционный метод с применением синус-катетеров ЯМИК [4]. Метод широко известен в литературе, но мы хотели бы остановиться на проблеме применения данного устройства в терапии воспалительных заболеваний околоносовых пазух, а именно при сочетании сину­сита и аденоидита.

Под нашим наблюдением находились 105 детей (44 мальчика и 61 девочка) в возрасте от 4 до 13 лет. У всех детей диагностирован хронический гнойный синусит в сочетании с хроническим аденоидитом. Аденоидные вегетации I степени отмечались у 15 (14,3%) человек, II степени — у 46 (43,8%), III степе­ни-у 44 (41,9%).

85 детей составили основную группу, остальные 20 — контрольную. В основной группе больных мы применили следующую схему лечения: 1 раз в 2 дня проводилась процедура наложения синус-катетера Я МИ К, при этом после удаления патологического содержимого из пораженных синусов в последние вводились растворы антибактериальных средств (с учетом чувствительности микрофлоры) с добавлени­ем сосудосуживающих средств (0,1% адреналин, 1% мезатон) и гидрокортизоновой суспензии. На курс лечения требовалось не более 2-4 манипуляций.

В интервалах между процедурами наложения си­нус-катетера ЯМИК проводили ирригационную те­рапию полости носа и носоглотки по методике А.И. Кюлева [3] в модификации Г. И. Маркова и соавт. [5]. Назальные «души» осуществляли в течение 5-8 дней, при этом использовали физиологический раствор в количестве 300-500 мл в зависимости от возраста ребенка [9]. Кроме того, всем больным основной группы 3 раза в день производилось вливание в нос капель на основе крахмально-агарового геля, содер­жащих сосудосуживающий препарат, гидрокортизо-новую суспензию и антибиотик, подобранный на основании данных антибиотикограммы.

Тем, кто знаком с методикой беспункционного метода лечения, на первый взгляд может показаться, что наличие аденоидных вегетации III степени мо­жет создать существенные трудности для наложения синус-катетера, в частности, для раздувания заднего баллона в носоглотке. Однако наша практика пока­зала, что это далеко не так. Аденоидные вегетации не мешают проведению процедуры. Наоборот, раздува­ние заднего баллона в носоглотке, по нашему мне­нию, способствует своеобразному массажу аденоид­ной ткани, что благоприятно сказывается на исходе заболевания.

Наши исследования показали следующее: после проведенной терапии санация околоносовых пазух клинически наступила у 79 (92,9%) детей основной группы. Исчезли выделения из носа, субъективно улучшилось носовое дыхание, прошли воспалитель­ные явления на слизистой оболочке полости носа (ги­перемия, отек, гнойное отделяемое). У 6 (7,1%) де­тей сохранялись скудные слизистые выделения из носа. У 10 (11,8%) детей с наличием в носоглотке аде­ноидных вегетации II и III степени отмечалось умень­шение аденоидной ткани до размеров I степени и в связи с этим полное восстановление носового дыха­ния, что позволило отказаться от проведения опера­тивного вмешательства у данных пациентов. В целом в результате проведенного лечения удалось избежать оперативного вмешательства у 25 больных основной группы. Остальным 60 пациентам выполнена адено-томия.

Течение послеоперационного периода оценива­ли по наличию и длительности температурной реак­ции, характеру отделяемого из полости носа, общим признакам интоксикации (вялость, снижение аппе­тита), наличию осложнений.

В основной группе детей никаких осложнений во время операции и после нее мы не наблюдали. Кро­вотечение было минимальным, останавливалось са­мостоятельно и не требовало проведения дополни­тельных мероприятий. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко, без признаков ин­токсикации и температурной реакции. По истечении года наблюдения за состоянием этих больных только у 2 из них отмечался рецидив синусита.

Контрольную группу составили 20 детей, направ­ленных на аденотомию из поликлиник в обычном порядке, без предварительной санации полости носа и носоглотки. Во время операции у 5 пациентов кро­вотечение было более длительным, чем у больных основной группы, что потребовало проведения до­полнительных мероприятий по его остановке в виде тампонады носоглотки при помощи марлевого там­пона (2 больных) или синус-катетера ЯМИК (3 ре­бенка). После оперативного вмешательства у 10 де­тей наблюдалась температурная реакция в течение первых трех дней. У всех пациентов контрольной группы обнаруживалось гнойное отделяемое в полос­ти носа и носоглотке. Осложнения после аденотомии возникли у 3 больных: тубоотит — у 1, обострение синусита — у 1, острый бронхит — у 1.

Таким образом, проведение перед аденотомией курса консервативной санации полости носа, около-носовых пазух и носоглотки путем беспункционного метода в сочетании с назальным душем дает возмож­ность устранить патологию околоносовых пазух, из­бежать осложнений во время и после операции, уменьшить интраоперационную кровопотерю, до­биться более гладкого течения послеоперационного периода, а в ряде случаев отказаться от аденотомии.

Хотелось бы подчеркнуть важность беспункци­онного метода лечения с применением синус-кате­тера ЯМИК в сочетании с ирригационной терапией в случаях, когда пункция пазух и тем более аденото-мия невозможны в связи с наличием сопутствующе­го заболевания (к примеру, болезни свертывающей системы крови), при котором любое хирургическое вмешательство может повлечь за собой грозные ос­ложнения.

Приводим наше наблюдение.

01.10.90 в ЛОР-клинику Ярославской медицин­ской академии обратился больной К., 14 лет, житель Москвы, по поводу двустороннего хронического гнойного гаймороэтмоидита, аденоидных вегетации III степени. Из сопутствующих заболеваний — ожи­рение I-II степени, гемофилия «С».

Впервые аденоидные вегетации у ребенка выяв­лены в возрасте 3 лет. С 7 лет страдает хроническим гнойным синуситом с частыми (до 5-6 раз в год) обо­стрениями. До настоящего времени мальчик неодно­кратно лечился в поликлинике по месту жительства (антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, фи­зиолечение), причем наблюдалась аллергическая ре­акция в виде кожного зуда и высыпаний практиче­ски на все антибиотики. Эффекта от лечения роди­тели ребенка не отмечали. Пункции околоносовых пазух и аденотомия ребенку не проводились из-за наличия сопутствующей патологии (гемофилия «С»).

При осмотре у ребенка «аденоидное» лицо, но­совое дыхание отсутствует. Отмечается отек и гипе­ремия слизистой оболочки полости носа, гнойное отделяемое в средних носовых ходах. В носоглотке — аденоидные вегетации III степени, обилие слизи. На обзорных рентгенограммах околоносовых пазух -горизонтальный уровень жидкости в обеих верхне­челюстных пазухах и снижение пневматизации кле­ток решетчатого лабиринта.

Ребенку проведено лечение по описанной выше

схеме, при этом для санации околоносовых пазух потребовалось 4 процедуры наложения синус-кате­тера ЯМИК. Учитывая непереносимость ребенком антибиотиков, в пазухи вводился раствор диоксиди-на, приготовленный на основе крахмально-агарово­го геля, с добавлением адреналина, мезатона и сус­пензии гидрокортизона.

В результате проведенной терапии у больного появилось носовое дыхание, исчезли выделения из носа, слизистая оболочка полости носа стала розо­вой, исчез отек. Задняя риноскопия показала, что аденоидные вегетации уменьшились в размере и те­перь лишь наполовину прикрывали сошник.

Таким образом, нам удалось добиться хорошего клинического эффекта у данного пациента и избе­жать оперативного вмешательства, которое могло повлечь за собой серьезные последствия.

В заключение следует отметить, что простота и эффективность данной методики консервативной терапии позволяет широко использовать ее в поли­клинических условиях перед оперативным вмеша­тельством — аденотомией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Единак Е. Н. Журн уши, нос и горл бол 1982; 3: 30-33.

2. Кручинина ИЛ., Лихачев А. Г. Синуситы в детском возрасте.М 1989.

3. Кюлев А. И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей: Пер с болгарского. М 1987.

4. Марков Г. И., Козлов B. C., Мазетов Г,С., Коваленко В. В., Кон­дратьев В.А. В кн: Современные методы диагностики и лече­
ния заболеваний верхних дыхательных путей: Тезисы докла­дов научно-практ конференции. Курск 1987; 83-84.

5. Марков Г. И., Козлов B. C., Мазетов Г. С., Шиленков А. П. Способ лечения синуситов и устройство для его осуществления. Патент № 1311714, 1987.

6. Мостовой С. И. Журн ушн, нос и горл бол 1970; 2: 107-114.

7. Пръвчев Н. Оториноларингол (София) 1969; 6: 3: 122-128.

8. Сенченко Л. С., Флигинских Н. А. Вести оторинолар 1991; 5:8-11.

9. Шиленкова В. В., Марков Г. И., Шиленков А. А. Там же 1995; 2: 19.

10. ЮнусовА.С., Быкова В. П. Там же 1988; 1:45-49.