ДОКТОРУ
Научные статьи
B.C. КОЗЛОВ
Ринологический центр (зав. — канд. мед. наук B.C. Козлов) Ярославской областной клинической больницы
CONTROLLED IRRIGATION IN THE TREATMENT OF CHRONIC SINUSITIS USING SINUS CATHETER ЯМИК-5
V.S. KOZLOV
Предложен новый синус-катетер модели ЯМИК-5, конструктивной особенностью которого является возможность осуществлять одновременно ирригацию полости носа и эвакуацию патологического секрета из околоносовых пазух. Детально описана методика выполнения процедуры. На примере анализа результатов лечения 6 пациентов показан положительный эффект, который заключается в купировании воспалительного процесса, удлинении сроков ремиссии и улучшении качества жизни пациентов.
Ключевые слова: хронический синусит, синус-катетер, ирригация полости носа.
A new modification of sinus-catheter ЯМИК-5 is proposed enabling simultaneous irrigation of the nasal cavity and evacuation of the discharge from the paranasal sinuses. Details of the technique are provided. A positive effect consisting in attenuation of the inflammation, prolongation of the remission, improvement of life quality is illustrated in the analysis of 6 cases.
Key words: chronic sinusitis, sinus-catheter, nasal cavity irrigation
средние и нижние носовые раковины или только средние раковины. При риноскопии полость носа у данных пациентов выглядит широкой и, казалось бы, препятствия для нормального носового дыхания отсутствуют. Вместе с тем, пациенты жалуются на ощущение заложенности носа, густые, вязкие выделения, головную боль. Промывания верхнечелюстных пазух через соустья приносят кратковременное улучшение. Пунктирование решетчатого лабиринта у этих больных опасно вследствие изменения анатомии решетчатого лабиринта. Использование СК моделей ЯМИК-2 и -3 в данной ситуации также не дает желаемого эффекта вследствие того, что в широкой полости носа густой секрет, выделяющийся из пазух при создании перемежающегося давления, остается на стенках и не эвакуируется в шприц. Количество таких пациентов, к счастью, невелико, однако, как показывает практика, именно данные пациенты вызывают наибольшие трудности при определении лечебной тактики, кочуя от одного оториноларинголога к другому.
Целью настоящей работы была разработка методики управляемой ирригационной терапии полостей носа и околоносовых пазух (ОНП).
Для решения поставленной задачи был разработан новый тип синус-катетера, получивший название ЯМИК-5 [I]. Как видно на рисунке, СК состоит из корпуса 1, на дистальном конце которого закреплен баллон 2. В корпусе выполнен канал 4 для раздувания баллона 2. В устройстве имеется также подвижный баллон 3, в котором закреплена трубка 5, содержащая рабочий канал 6. В отличие от моделей ЯМИК 2 и 3, корпус катетера армирован не пластичным стержнем, а трубкой 7, которая имеет закрытый конец, расположенный вблизи баллона 2 Трубка 7выходит на поверхность корпуса 7 другим своим концом, вблизи от клапана 10и снабжена переходником
Синус-катетеры (СК) ЯМИК в настоящее время применяются во многих лечебных учреждениях страны и за рубежом при лечении острых синуситов, а также при купировании обострений хронического синусита [3,5]. Достаточно высокий терапевтический эффект они позволяют получить при рецидивах синусита после операции Колдуэлла-Люка и после эндоназальных оперативных вмешательств [2]. Вместе с тем известные модели СК, такие как ЯМИК-2 и ЯМИК-3, эффективны только у пациентов с не слишком сильно нарушенной анатомией полости носа. Это подтверждается собственным опытом и мнением коллег, занимающихся эндоназальной хирургией. Существует категория больных, у которых в результате хирургического вмешательства были удалены
Схема синус-катетера ЯМИК-5 в полости носа. Объяснение в тексте.
для шприца 8. Вблизи баллона 2, несколько отступя от края закрытого конца, трубка 7 имеет боковое отверстие 9. В этом же месте латексный корпус катетера также имеет отверстие. Другой особенностью трубки 7 является то, что она изготовлена из материала, способного к изгибанию и, тем самым выполняет роль пластичного стержня. Каналы 4 и 77, предназначенные для раздувания баллонов 2 и 3, снабжены клапанами 10.
Методика выполнения процедуры заключается в следующем. После анестезии и анемизации СК ЯМИК-5 вводится в соответствующую половину полости носа. Раздуванием баллонов 2 и 3 производится блокада носа со стороны носоглотки и преддверия носа. Рабочий канал 6 соединяется с источником отрицательного давления, например, шприцем емкостью от 20 до 50 мл или электроотсосом. К переходнику 8 трубки 7 присоединяется система для переливания растворов, соединенная с банкой, содержащей раствор антисептика или антибиотика. Пациент переводится в положение лежа на боку, соответствующее пораженной пазухе. При этом голова его должна находиться в горизонтальном положении.
В полости носа в течение 1-2 мин создается перемежающееся давление с целью эвакуации секрета из околоносовых пазух (ОНП). Затем запорный элемент на системе для переливания растворов максимально открывается, чтобы промывная жидкость начинала поступать в полость носа струйно. При этом жидкость орошает всю слизистую оболочку полости носа, находящуюся в пространстве между баллонами, и выделяется через рабочий канал катетера в шприц или приемник электроотсоса. Эвакуация патологического секрета из пазух резко ускоряется. Чередование отсасывания и промывания проводится в течение 5 мин.
По завершении процедуры воздух из баллонов удаляется и СК выводится из носа. Начав применять данную модель СК, мы смогли с удовлетворением отметить значительно большие возможности при удалении даже вязкого, густого секрета из ОНП. Хороший терапевтический эффект наступает уже после первой процедуры, однако он носит кратковременный характер. Для достижения достаточно стойкого эффекта необходимо выполнить 7- 12 процедур. Интервал между процедурами может быть на начальном этапе лечения 2-3 дня. В последующем его можно удлинить до 1 нед. Следует отметить, что для данной категории больных полное выздоровление вряд ли возможно, поэтому целью лечения является улучшение качества жизни пациента и удлинение сроков между рецидивами синусита.
Данная модель СК была применена также у 12 пациентов с острым синуситом. Безусловно, эффективность ее по сравнению с моделями ЯМИК-2 и -3 выше. Эвакуация патологического секрета из пазух происходит быстрее и в большем объеме, однако вре
мени на процедуру требуется значительно больше. К тому же необходимо дополнительно иметь систему для переливания растворов, шприц большой емкости или электроотсос.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Под наблюдением находилось 6 больных с рецидивом гнойного синусита после операций на внутриносовых структурах. Мужчин было 2, женщин — 4, возраст больных — от 23 до 48 лет. 1 пациентка была ранее оперирована в Риноцентре, 5 — в других лечебных учреждениях. Из числа больных хроническим синуситом одному ранее была выполнена двусторонняя операция Колдуэлла-Люка и резекция обеих средних и нижних носовых раковин, трое больных перенесли резекцию средней раковины в комбинации с парциальной этмоидотомией, двум больным были выполнены резекции средних и частично нижних раковин. 4 больных лечились амбулаторно и 2 — в стационаре. Курс лечения состоял из 7-12 процедур. Общая антибактериальная терапия не назначалась. Дополнительно к ЯМИК-методу больным назначали носовой душ по А.И.Кюлеву [4] в модификации Г.И. Маркова и соавт. [б]. (Медсестра Риноцентра обучала больных самостоятельно выполнять эту процедуру). Для носового душа использовался 0,9% раствор хлорида натрия. Критерием эффективности лечения являлось улучшение субъективной симптоматики. К объективным признакам улучшения было отнесено прекращение или уменьшение количества отделяемого из ОНП, изменение характера секрета.
Среди жалоб больных преобладали такие, как заложенность носа и наличие гнойных выделений. Головная боль беспокоила 4 больных. Длительность лечения составляла от 3 до 6 нед. Несмотря на проведенное лечение, у 1 пациента ощущение заложенности носа сохранилось, хотя выраженность его уменьшилась. Для купирования головной боли было достаточно 1-2 процедур. Выделения прекратились у 4 пациентов. У двух больных изменился характер выделений, уменьшилась вязкость и они приобрели слизистый характер. Катамнестическое наблюдение за данной группой больных составило от 1,5 до 2,5 лет. Все пациенты отметили улучшение качества жизни, удлинение сроков между рецидивами синусита. Следует отметить, что время между рецидивами до лечения у 2 больных составляло от 1 до 2 мес, у 4 больных симптоматика синусита была практически постоянной. После лечения время между рецидивами увеличивалось до 4-6 мес. При этом особенно важно то, что больным рекомендовали обратиться в Риноцентр как можно раньше от момента начала заболевания. Как правило, рецидив наступал после перенесенной вирусной инфекции. Повторное лечение ЯМИК-методом позволяло купировать обострение за 2-4 процедуры.
Анализируя результаты лечения, можно отметить, что использование СК модели ЯМИК-5 позволяет с достаточно высокой степенью эффективности улучшить качество жизни у этой сложной группы больных. К сожалению, данная модель катетера пока промышленно не выпускается ввиду трудоемкости ее изготовления. Однако, на наш взгляд, потребность ее в клинической практике достаточно высока. Врачам, имеющим опыт работы с СК ЯМИК-2 и -3, не составит большого труда освоить ее применение в повседневной работе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козлов B. C. Устройство для лечения синуситов. Патент РФ № 1768142. Бюл Изобр и Откр 1992; 38.
2. Козлов B. C., Шиленков А. А., Жуков С. К. Рос ринол 1994; 2:49-50.
3. Шиленкова В. В. Диагностика и лечение сочетанных форм острых и гнойных синуситов при помощи синус-катетера «ЯМИК»:Дис…. канд. мед. наук. Ярославль 1995.
4. Кюлев А. И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей. Пер с болгар. М 1987.
5. Марков Г. И. Вестн оторинолар 1995; 6: 41-43.
6. Марков Г. И.. Мазетов Г. С., Коваленко В. В., Козлов B. C., Шиленков А. А. Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. Краснодар 1989: 89-90.