ДОКТОРУ

Эндоскопическое исследование влияния управляемого давления на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух

В. С. Козлов, А. А. Шиленков, В. В. Шиленкова, С. К. Жуков

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ УПРАВЛЯЕМОГО ДАВЛЕНИЯ НА СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Ринологический центр (зав. — канд. мед. наук В. С. Козлов) Ярославской областной клинической больницы

Причины хронического воспаления околоно­совых пазух различны. В каждом конкрет­ном случае может быть найдена одна из причин, но в большинстве случаев таких причин несколько. Важную роль в развитии гнойного процесса в око­лоносовых пазухах играет пещеристая ткань в об­ласти соустий, описанная J.Zange в 1940 г. [б]. Следовательно, особое внимание при лечении синуситов должно быть обращено на зону соустий параназальных синусов, которую Н. Naumann [5] назвал остиомеатальным комплексом (ОМК).

Принципиально все известные методы лечения синуситов направлены на восстановление функции ОМК. Так, при пункции и дренировании челюст­ных пазух струя промывной жидкости, проходя через ОМК, в большей степени способствует вос­становлению функции соустий, чем просто эвакуа­ция гноя.

Управляемое давление, создаваемое в полости носа при использовании синус-катетера (СК) ЯМИК [I], позволяет наиболее простым и эффек­тивным путем воздействовать на зону ОМК не только путем эвакуации секрета из пазух и запол­нения их лекарственными препаратами, но также за счет воздействия чередующегося положительно­го и отрицательного (управляемого) давления на пещеристую ткань слизистой оболочки.

Целью настоящего исследования явилось изу­чение воздействия управляемого давления на сли­зистую оболочку полости носа и околоносовых пазух.

Под нашим наблюдением находились 27 боль­ных с обострением хронического гнойного синусита в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст 36 лет), которые были разделены на 2 группы. У 12 больных, составивших 1-ю группу, изучали влияние управляемого давления на слизистую обо­лочку верхнечелюстной пазухи. У 15 больных, включенных во 2-ю группу, проведено эндоскопи­ческое исследование влияния отрицательного дав­ления на слизистую оболочку полости носа.

Для данной работы были использованы СК «ЯМИК-3», «ЯМИК-4», фиброскоп «Олимпус» OES модели FNL-10, специальный троакар для микрогайморотомии [2, 3].

У больных 1-й группы исследование проводили следующим образом. Под нейролептанальгезией и местной анестезией (1% раствор новокаина с ад­реналином 1:1000) троакар вводили в верхнечелю­стную пазуху через fossa canina. После этого СК «ЯМИК-3» устанавливали в полость носа на сто­роне исследования. В полость пазухи вводили эн­доскоп, с помощью которого осматривали сли­зистую оболочку в зоне соустья пазухи. Одновре­менно в полости носа создавали перемежающееся давление в пределах ±15 мбар в течение 1 мин.

Визуально у всех 12 пациентов определялся отек слизистой оболочки соустья, а также наблю­далось скопление слизисто-гнойного секрета в этой области, что свидетельствовало о блоке со­устья пазухи. Видимых полипов в среднем носовом ходе при предварительной передней риноскопии не выявлено. Создание управляемого давления поло­сти носа в течение 1 мин привело к эвакуации па­тологического секрета из пазухи у 4 пациентов, что свидетельствовало о неполном блоке соустья. У других 8 пациентов эвакуации секрета в течение 1 мин не произошло. Эти больные оставались в покое с введенным троакаром и с СК в полости носа в течение последующих 4 мин.

После этого у них вновь создавали перемежа­ющееся давление в полости носа, что привело к постепенной эвакуации секрета из пазухи. В ре­зультате просвет соустья становился достаточно хорошо обозримым через эндоскоп. Практически у всех 8 пациентов получены одинаковые результа­ты. Разница состояла лишь во времени эвакуации секрета, которое колебалось в пределах 1-2 мин.

Мы можем объяснить данный феномен тем, что смена положительного и отрицательного дав­ления в полости носа оказывает стимулирующее влияние на кровоток в слизистой оболочке; это приводит к уменьшению отека слизистой в зоне ОМ К, что особенно важно. Каких-либо изменений цвета слизистой оболочки пазухи эндоскопически отмечено не было.

В этой связи было проведено исследование влияния управляемого давления на слизистую обо­лочку полости носа. С этой целью использовали СК модели «ЯМИК-4» и фиброскоп «Олимпус» OES модели FNL-10.

На рисунке представлена схема СК «ЯМИК-4» [4].

Под наблюдением находились 17 больных с ди­агнозом хронического гнойного синусита.

СК «ЯМИК-4» устанавливали в полости носа по обычной методике [ 1 ]. Через сильфон 7 и ра­бочий канал б катетера в полость носа вводили фиброскоп и параллельно с ним — катетер, приме­няемый для пункции подключичной вены. После этого баллон 8 раздували, блокируя эндоскоп и катетер и герметизируя тем самым полость носа. Через эндоскоп осматривали поверхность нижней раковины, зону среднего носового хода и задние отделы коса. Сильфон СК «ЯМИК-4» обеспечивал достаточно свободное передвижение эндоскопа в полости носа без нарушения герметичности. После предварительного осмотра к переходнику подклю­чичного катетера присоединяли шприц, с помощью которого в полости носа создавали сначала отри­цательное, а затем положительное давление.

Эндоскоп располагали в двух позициях. Снача­ла в области передней трети нижней раковины, при этом обзору были доступны носовая перего­родка, латеральная стенка носа и средний носовой ход. Затем смотровую часть эндоскопа размещали в области задней трети нижней раковины, при этом обзору были доступны носовая перегородка и часть нижней раковины. Осмотр полости носа при первой позиции эндоскопа позволил установить, что при создании отрицательного давления хряще­вой отдел перегородки смещается латерально, а подвижная часть латеральной стенки — медиально, между ними образуется щель, через которую выделяется секрет из околоносовых пазух. Вырав­нивание давления приводило к возвращению пере­городки и латеральной стенки в исходное положе­ние. Создание положительного давления какого-либо заметного влияния на внутриносовые струк­туры не оказывало. При осмотре задних отделов носа в случае создания как отрицательного, так и положительного давления каких-либо смещений раковины и перегородки не выявлено.

Характерной реакцией слизистой оболочки по­лости носа было изменение ее цвета.

У 2 пациентов с цианотичным оттенком слизи­стой наблюдалась гиперемия. У 3 пациентов с субатрофичной слизистой после создания отрицатель­ного давления на перегородке носа, на переднем конце средней носовой раковины наблюдались кровоизлияния в виде петехий. У 12 больных про­цедура привела к значительному усилению гипере­мии.

Понятно, что визуальные наблюдения за цве­том слизистой оболочки не позволяют достоверно судить о процессах, происходящих в ней. Однако мы склонны полагать, что перемежающееся давле­ние усиливает кровоток в слизистой оболочке и это следует рассматривать как позитивный фактор.

Выводы.

1. Управляемое давление, создаваемое в поло­сти носа при использовании СК ЯМИК, не вызы­вает видимых повреждений слизистой оболочки полости носа.

2. Управляемое давление приводит к усилению гиперемии в слизистой оболочке полости носа и, вероятно, к изменению циркуляции крови в сосу­дах слизистой оболочки.

3. Смена отрицательного давления на положи­тельное в пределах ±15 мбар в течение 1 мин че­рез 5 мин приводит к снижению отека слизистой оболочки в области ОМК.

4. При диагностированном блоке соустий око­лоносовых пазух при использовании СК ЯМИК не следует прекращать процедуру. Целесообразно выждать в течение 5 мин и повторить ее.

ЛИТЕРАТУРА

1. Козлов В. С., Марков Г. И.//Вестн. оторинолар. — 1993. — № 3. — С. 32-35.

2. Draf W. Endoscopy of the Paranasal Sinuses. — Berlin, 1983.

3. Kozlov V. S./ /European Rhinological Society. Congress, 15-th. — Copenhagen. — 1994. — P. 274.

4. Kozlov V. S., Markov G. I. Method and Divice for treatment Sinusitis: Pat. USA 5024 658, priority 18.07.91.

5. Naumann H. H.//Ехсегр1а med. Int. Congr. Ser. — 1995. — № 113.- P. 80.

6. Zange J.//Arch. Ohr. — Nas. — u. Kehlk. — Heilk. — 1940. Bd 147. — S. 103.

Поступила 09.11.94

V. S. Kozlov, A. A. Shilenkov, V. V. Shilenkova, S. K. Zhukov. — EFFECT OF CONTROL LED PRESSURE ON NASAL AND PARANASAL SINUS MUCOSA: ENDOSCOPIC STUDY

Summary. Endoscopy with fibroendoscope Olimpus FNL-10 was performed to study the effects of controlled pressure on nasal mucosa. In 15 patients with aggravated chronic purulent sinusitis maxillary mucosa alterations were assessed using sinus-catheter ЯМИК-3 and maxillary microsinusotomy. 12 patients with the same diagnosis underwent nasal mucosa examination with sinus catheter ЯМИК-4. The experiments with controlled pressure in the nasal cavity and paranasal sinuses demonstrate that the above pressure causes no damage to the mucosa, though it enhances hyperemia and diminishes edema in the area of osteomeatal complex as a result of changing the pressure (+) and (-).