Клинические аспекты применения синус-катетеров ЯМИК при лечении синуситов.

Рис.41. Методика носового душа.

В настоящее время синус-катетер ЯМИК-2 серийно не выпускается. Поэтому для лечения острых и хронических гнойных синуситов в амбулаторной и стационарной практике мы рекомендуем применять синус-катетеры моделей ЯМИК-3 и ЯМИК-5.

Показания для ЯМИК-метода.

1. Экссудативный полисинусит (острый или обострение хронического).

2. Предоперационная подготовка больных хроническим гнойным и полипозно-гнойным синуситом к оперативному вмешательству на околоносовых пазухах.

3. Рецидив гнойного синусита после эндоназальных хирургических вмешательств на пазухах носа и внутриносовых структурах.

Использование синус-катетера ЯМИК для лечения острого синусита.

Рассмотрим применение ЯМИК-метода на примере лечения 236 больных острым гнойным синуситом. 145 больных лечились амбулаторно, 91 — в стационаре. Основанием для госпитализации было состояние больного, расцениваемое как средняя тяжесть, что проявлялось повышением температуры тела выше субфебрильной, сильными головными болями и наличием симптомов интоксикации. При удовлетворительном общем состоянии больного лечение проводилось амбулаторно. В таблице 1 представлены основные жалобы больных острым синуситом.

Жалобы пациентов острым синуситом.

Таблица 1.

В комплекс лечения больных в стационаре, помимо ЯМИК-процедур, входило назначение оральных или парентеральных антибиотиков, сосудосуживающих капель в нос.

Выбор антибиотика для системного применения зависел от ассортимента больничной аптеки. Однако предпочтение отдавали амоксициллину. Антибиотики назначались сроком на 7 дней. У амбулаторных больных вполне достаточным оказалось проведение только местного лечения, за исключением 13 больных, которым были назначены оральные антибиотики.

Вне зависимости от того, назначались системные антибиотики или нет, ЯМИК-процедуры осуществляли по следующей схеме: в течение первых двух дней процедуры выполняли ежедневно, затем — в зависимости от динамики процесса, т.е. одна процедура в два-три дня.

В дни, когда ЯМИК-процедура не выполнялась, больные проводили промывания полости носа физиологическим раствором по методике носового душа, описанной Г.И.Марковым и соавт. (1989). Больные обучались выполнению душа во время первого визита в клинику. На рис. 41 представлена методика носового душа.

Для получения стойкого терапевтического эффекта требовалось от 2 до 6 ЯМИК-процедур, в большинстве случаев — 3-4 процедуры (табл.2).

Количество ЯМИК-процедур у больных острым синуситом.

Таблица 2.

Эффект от применения ЯМИК-метода, как правило, наступал быстро. Уже в момент выполнения процедуры 175 больных из 213 (82,2%) отмечали исчезновение головной боли или существенное уменьшение ее интенсивности. Динамика исчезновения головной боли представлена на рис.42.

Рис.42. Динамика исчезновения головной боли у больных острым синуситом.

В 93,7% случаях головная боль стихала и исчезала на 2-3-й день лечения. У 23 пациентов головная боль сохранялась до 4 дня, но интенсивность ее была незначительной. Причину столь стремительного прекращения головной боли мы объясняем тем, что многократная смена отрицательного давления на положительное во время ЯМИК-процедуры приводит к выравниванию давления в околоносовых пазухах и восстановлению дренажной функции естественных соустий синусов. Данный факт был нами подтвержден соответствующими исследованиями.

Восстановление носового дыхания при использовании ЯМИК-метода происходит медленнее, чем исчезновение головной боли. Обычно на 2-3-й день от момента начала лечения дыхание через нос начинало улучшаться и к 6-7 дню у восстанавливалось до нормального у 90,2% больных. Только у 3 пациентов носовое дыхание нормализовалось лишь к 10-му дню лечения. Динамика восстановления носового дыхания приведена на рис.43.

Рис.43. Динамика восстановления носового дыхания у больных острым синуситом.

Следует отметить, что только 203 пациента (86,1%) предъявляли жалобы на гнойные выделения из носа. У 33 больных выделения из носа отсутствовали, что было обусловлено блоком остиомеатального комплекса. При передней риноскопии у этих пациентов выявлялись отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, сужение области среднего носового хода. Тем не менее, при проведении ригидной эндоскопии у всех из них наблюдалась узкая полоска гноя, стекающая по верхнему краю заднего отдела нижней носовой раковины.

Интересно отметить, что у больных, предъявляющих жалобы на гнойные выделения из носа, уменьшение их количества начиналось уже со второго дня от начала лечения. В последующем количество выделений уменьшалось, и к 6-7 дню они прекратились у большинства больных — 198 чел. (97,5%). У 5 пациентов выделения прекратились к 10-му дню (рис.44).

Рис.44. Динамика исчезновения выделений из полости носа у  больных острым синуситом.

У 33 больных, которые не предъявляли жалоб на гнойные выделения, наблюдалось прямо противоположное явление. Спустя 4-6 часов после проведения первой ЯМИК-процедуры у них начинали появляться выделения из носа, причем обильные. После этого наступало улучшение самочувствия и параллельно с этим прекращалась головная боль. Данный факт свидетельствует о том, что ЯМИК-процедура приводит к уменьшению отека слизистой оболочки в зоне остиомеатального комплекса, что в свою очередь способствует восстановлению транспортной функции мерцательного эпителия и эвакуации патологического секрета из околоносовых пазух. В этом и заключается патогенетический эффект ЯМИК-метода.

Замечательной особенностью ЯМИК-метода является то, что он позволяет контролировать ход лечения. По количеству введенного в околоносовые пазухи лекарственного раствора можно судить о состоянии слизистой оболочки синусов и функции их естественных соустий. Данный феномен был впервые опубликован нами в соавторстве с С.К.Жуковым и А.А.Шиленковым в 1992 году.

Рис.45. Динамика увеличения объема околоносовых пазух в процессе лечения ЯМИК-методом.

На рис.45 приведена динамика увеличения объема околоносовых пазух в процессе лечения. Объем параназальных синусов определялся в ходе выполнения ЯМИК-процедуры. Для этого точно учитывалось количество вводимого в пазухи лекарственного препарата. Обычно при первой процедуре в синусы удавалось ввести не более 2-3 мл раствора. При второй процедуре, выполненной на следующий день, количество введенного в пазухи препарата либо возрастало на 1-2 мл либо оставалось на прежнем уровне.

На 4-5-й день лечения объем введенного раствора возрастал до 5-8 мл. На 7-8-й день у большинства больных (224 чел.) объем препарата составлял 10-12 мл, на 10 день лечения — 14 мл. Однако у 12 пациентов во время проведения третьей процедуры количество введенного раствора не превышало 2-3 мл. Подобную ситуацию мы расценили как неадекватный ответ на проводимую терапию. У данных больных была произведена смена антибиотика, предназначенного для введения в околоносовые пазухи.

Рис.46. Компьютерные томограммы больной Р., 11 лет, диагноз: острый сфеноидит: а) до лечения ЯМИК-методом

Замена антибиотика привела к тому, что у данных больных объем вводимого препарата во время следующей процедуры увеличился до 5-8 мл.

Следует также отметить, что для введения даже небольшого количества лекарственного раствора (2-3 мл) во время первых двух процедур требуется около 1 минуты времени. В конце курса лечения врач затрачивает на это значительно меньше времени: 10-12 мл препарата проникают в пазухи носа всего лишь за 10-15 секунд. Таким образом, быстрое заполнение околоносовых пазух лекарственным раствором в объеме не менее 10-12 мл свидетельствует о купировании острого синусита.

Рис.46. Компьютерные томограммы больной Р., 11 лет, диагноз: острый сфеноидит: б) после лечения ЯМИК-методом

Данный факт был подтвержден нами путем проведения контрольного рентгенологического обследования по завершении курса лечения. На рис.46 представлены компьютерные томограммы больного до и после лечения ЯМИК-методом.

В результате проведенного лечения у 225 пациентов с острым синуситом (95,3%) наступило выздоровление (рис.47). Критериями выздоровления были отсутствие жалоб, нормализация риноскопической картины, восстановление объема околоносовых пазух. Сроки лечения составили в среднем 8,6±0,6 дней. Вместе с тем следует отметить, что в исследуемую группу вошли больные с давностью заболевания не более 2 недель. Среди них не было пациентов с осложненными формами синусита.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что при остром синусите ЯМИК-метод позволяет быстро купировать головную боль, которая является превалирующим симптомом данного заболевания.

Рис.47. Результаты применения ЯМИК-метода у больных острым синуситом.

Воздействие на слизистую оболочку полости носа и, что особенно важно, на область остиомеатального комплекса перемежающимся давлением, а также эвакуация гнойного секрета из околоносовых пазух и заполнение их лекарственным раствором помогают решить две основные задачи при лечении синусита: восстановление транспорта секрета из пазух и подавление инфекции. Это приводит к ликвидации таких клинических проявлений синусита как затруднение носового дыхания и выделения из носа. Поскольку блок остиомеатального комплекса и развитие бактериального воспаления в параназальных синусах являются важнейшими слагаемыми патогенеза острого синусита, полагаем уместным заявить, что ЯМИК-метод является патогенетическим методом лечения данного заболевания.

Применение синус-катетера ЯМИК для лечения хронического синусита как этап предоперационной подготовки.

Проведение хирургического вмешательства на околоносовых пазухах при хроническом синусите предпочтительнее проводить в период отсутствия гнойного воспаления. Операция при воспаленной слизистой оболочке сопровождается выраженным кровотечением, что значительно удлиняет время ее проведения и увеличивает риск ранения жизненно важных структур.

Одним из вариантов купирования воспалительного процесса в околоносовых пазухах в предоперационном периоде является ЯМИК-метод. Для иллюстрации возможностей ЯМИК-метода рассмотрим результаты лечения 21 пациента с хроническим полипозно-гнойным синуситом на этапе предоперационной подготовки. Методика и схема выполнения ЯМИК-процедур была такой же, как и при лечении острых синуситов. В течение недели больным было сделано 4 процедуры. При этом в околоносовые пазухи вводились растворы амоксициллина (500 мг препарата на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в комбинации с беклометазоном (100 мкг на 10 мл указанного раствора). При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда применяли канамицин в дозе 1 г на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия и также в комбинации с беклометазоном. Орально или парентерально антибиотики не назначались. Жалобы больных данной группы представлены в таблице 3.

Жалобы больных хроническим полипозно-гнойным синуситом получавших лечение ЯМИК методом.

Таблица.3

Как видно из таблицы, основными жалобами больных были затруднение носового дыхания, гнойные и слизистые выделения из носа. При эндоскопии у всех пациентов обнаружены гнойное отделяемое в полости носа и полипы, заполняющие средние носовые ходы.

Предшествующий опыт использования синус-катетеров показал, что ЯМИК-метод не позволяет добиться стойкого эффекта при лечении больных полипозно-гнойным синуситом. Поэтому мы считали положительным результатом лечения уменьшение воспалительной реакции слизистой оболочки полости носа, которое проявлялось уменьшением гиперемии слизистой полости носа, сокращением размера полипов, прекращением гнойных выделений или переходом их в слизистый характер.

Исходя из этих критериев, положительный результат был получен у 17 (80,9%) больных. Носовое дыхание улучшилось у 16 пациентов (76,1%), у 5 осталось без изменений. Гнойные выделения прекратились у 9 пациентов (42,8%). Переход гнойных выделений в слизистые был отмечен у 3 больных (14,2%), еще у 3 больных изменений характера выделений из носа не было, однако их количество заметно уменьшилось.

Риноскопически гиперемия слизистой оболочки уменьшилась у 17 пациентов. Полипы сократились у 12 пациентов (57,1%), у 9 остались на прежнем уровне. Визуально гнойный секрет по окончании лечения не наблюдался у 9 больных, у 9 больных определялся слизистый секрет и у 3 — гнойный.

Для сравнения результатов применения ЯМИК-метода мы взяли группу больных хроническим полипозно-гнойным синуситом в количестве 17 человек, которым лечения синус-катетером не проводилось. В результате сравнительного анализа были получены следующие результаты. У 17 больных основной группы хирургическое вмешательство прошло без осложнений и не вызвало каких-либо технических трудностей. Уменьшение воспаления слизистой оболочки, редукция полипов способствовали существенному улучшению обзора операционного поля, меньшей кровоточивости слизистой оболочки и, как следствие, сокращению времени операции. К сожалению, данные моменты не могут быть отражены количественно и являются лишь субъективным ощущением хирурга. К объективной оценке можно отнести кровопотерю в процессе операции. Данные о кровопотере приведены в таблице 4.

Как видно из таблицы кровопотеря у большинства пациентов основной группы не превысила 100 мл. У больных контрольной группы кровопотеря во время операции составила более 50-100 мл.

Данные о кровопотере в процессе выполнения хирургического вмешательства.

Таблица 4.

Рис.48. Компьютерные томограммы больного С., 48 лет, диагноз: обострение хронического гнойного синусита, киста правой верхнечелюстной пазухи: а) до лечения ЯМИК-методом

Полученные результаты свидетельствуют, что, несмотря на отсутствие радикальных изменений в течение воспалительного процесса, применение ЯМИК-метода у больных хроническим полипозно-гнойным синуситом на этапе предоперационной подготовки можно считать целесообразным.

Рис.48. Компьютерные томограммы больного С., 48 лет, диагноз: обострение хронического гнойного синусита, киста правой верхнечелюстной пазухи: б) после лечения ЯМИК-методом.

На рис.48а,б представлены компьютерные томограммы больного хроническим синуситом до и после лечения ЯМИК-методом.