ДОКТОРУ

Разновидности синус-катетеров ЯМИК

Первое устройство, предложенное В.С.Козловым и Г.И.Марковым, получило название синус-катетер ЯМИК-1 (Патент РФ №  1311714) (рис.6 и 7).

Рис. 6. Синус-катетер ЯМИК-1.

Он состоит из корпуса 1, в котором имеется три канала. Каналы 4 и 5 предназначены для раздувания баллонов 2 и 3, жестко закрепленных на корпусе. Третий, так называемый «рабочий“ канал 6 имеет больший диаметр, чем каналы 2 и 3 и открывается отверстием на поверхности корпуса катетера.

Рис. 7. Синус-катетер ЯМИК-1 (схема): 1.Корпус. 2.Передний баллон. 3.Задний баллон. 4,5.Каналы для раздувания баллонов. 6.“Рабочий» канал. 7,8.Клапана. 9.Переходник для шприца. 10.Пластичный стержень.

На другом конце «рабочий канал» имеет переходник для шприца 9. Каналы 2 и 3 снабжены клапанами 7 и 8. Внутри корпуса проходит пластичный стержень 10, предназначенный для моделирования корпуса синус-катетера в соответствии с анатомией полости носа.

Для того чтобы нагляднее пояснить цель создания других моделей синус-катетера ЯМИК (ЯМИК-2, ЯМИК-3, ЯМИК-5), представляем методику их применения. Данная методика в клинической практике называется ЯМИК-процедурой, поэтому этот термин будет использоваться нами и в дальнейшем. Следует отметить, что методика ЯМИК-процедуры практически одинакова для моделей синус-катетера 1, 2 и 3.

Методика выполнения ЯМИК-процедуры с использованием моделей синус-катетера 1, 2 и 3.

Пациент находится в положении сидя. Сначала проводится тщательная анестезия одной или обеих половин носа. С этой целью могут использоваться как аэрозольные анестетики (2% лидокаин), так и аппликации 1-3% раствора дикаина, 5% раствора тримекаина на слизистую оболочку полости носа посредством зонда с ватой (рис.8).

Рис.8. Анестезия полости носа перед ЯМИК-процедурой.

Параллельно выполняется анемизация слизистой оболочки носа, особое внимание при этом уделяется зоне среднего носового хода.

По завершении анестезии и анемизации корпус синус-катетера моделируется в соответствии с анатомией полости носа путем изгиба пластичного стержня. Под контролем зрения синус-катетер вводится в полость носа вдоль нижней части общего носового хода до носоглотки (рис.9).

Далее в носоглотке раздувается задний баллон синус-катетера. Для этого при помощи шприца через клапан 7 в баллон 2 вводится 10-12 с м³ воздуха.

Рис.9. Введение синус-катетера в полость носа.

Затем раздувается передний баллон устройства, для чего в баллон 3 вводится столько воздуха, сколько необходимо для обтурации преддверия носа. Обычно достаточно 5-7 с м³ воздуха (рис.10, 11).

Рис.10. Пациент с синус-катетером в полости носа.

Далее к переходнику «рабочего» канала присоединяется шприц емкостью 20 мл, при этом поршень шприца должен стоять на отметке 10 мл. Движением поршня назад и вперед производится создание отрицательного и положительного давления в полости носа и в околоносовых пазухах. Поршень передвигается внутри корпуса шприца в пределах отметок от 14 до 6 мл. Доказано, что это соответствует созданию в полости носа и в параназальных синусах давления + (-) 10-15 мbar.

Рис.11. Синус-катетер в полости носа.

При создании в полости носа отрицательного давления происходит эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух сначала в полость носа, а затем в шприц (рис.12). Эвакуацию патологического секрета из пазух продолжают до момента прекращения поступления его в шприц.

После этого пациент переводится в положение «лежа на боку».

Голова должна свисать с плеча в сторону пораженных пазух, так как в этой позиции их соустья находятся в более высоком положении по отношению к дну пазух. Затем с переходником «рабочего» канала соединяется другой шприц, содержащий, в зависимости от цели процедуры, диагностический или лекарственный препарат.

Рис. 12. Эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух.

В полость носа подается первая порция препарата в количестве не более 1 мл, после чего поршень шприца оттягивается назад, эвакуируя воздух из пазух. При этом в пазухах создается отрицательное давление, и раствор легко туда проникает (рис.13).

Рис.13. Введение лекарственных препаратов в пазухи носа при помощи синус-катетера ЯМИК.

Последовательное введение препарата и создание отрицательного давления приводит к заполнению пазух раствором. Количество введенного раствора точно учитывается. На этом процедура завершается. Воздух из баллонов удаляется, а катетер извлекается из носа (рис.14).

Рис.14. Извлечение синус-катетера из полости носа.

Понять, что происходит в пазухах при использовании синус-катетера, помогает созданная для этой цели специальная модель (В.С.Козлов, Г.И.Марков, 1994).

Модель (рис.15) представляет собой выпуклый цилиндр (имитирует полость носа). На концах цилиндра выполнены расширения: одно — замкнутое (носоглотка), другое — открытое (преддверие носа).

Рис.15. Стеклянная модель полости носа.

С цилиндром посредством каналов диаметром 1 мм соединены шарообразные емкости, имитирующие верхнечелюстную, лобную, клиновидную и решетчатые пазухи. Данная модель очень удобна для освоения ЯМИК-метода практическим врачом. При использовании модели становится понятным физический аспект действия синус-катетера. На рис.16

Рис.16. Положение стеклянной модели полости носа для отработки эвакуации жидкости из околоносовых пазух.

показано положение стеклянной модели с синус-катетером внутри для отработки этапа эвакуации жидкости из околоносовых пазух, на рис.17 — этапа введения раствора в синусы.

Теперь, когда вы познакомились с методикой использования синус-катетера, продолжим описание моделей устройства. Модель синус-катетера ЯМИК-1 не получила широкого применения в практике и не выпускалась серийно, так как в ней не было предусмотрено изменения расстояния между баллонами.

Рис.17. Положение стеклянной модели полости носа для отработки введения раствора в околоносовые пазухи.

Это создавало определенные трудности при использовании синус-катетера у пациентов с различными размерами полости носа и требовало изготовления большого количества типоразмеров устройств в зависимости от длины полости носа.

Синус-катетер ЯМИК-2

(Патент РФ №  1715327).

Модель синус-катетера ЯМИК-2 наиболее известна практикующим оториноларингологам (рис.18,19).

Рис. 18. Синус-катетер ЯМИК-2.

Она также состоит из корпуса 1, в котором расположено два канала. Канал 4, снабженный клапаном 9, предназначен для раздувания заднего баллона 2. Канал 5, как и в модели ЯМИК-1, является «рабочим» каналом. Основные отличия ЯМИК-2 от модели ЯМИК-1 состоят в том, что передний баллон 3 выполнен в виде манжеты 8 с двойными стенками и имеет индивидуальный канал для ее раздувания, снабженный клапаном 10.

Рис. 19. Синус-катетер ЯМИК-2 (схема): 1.Корпус. 2.Задний баллон. 3.Передний баллон (подвижный). 4.Канал для подвода воздуха в задний баллон. 5.Рабочий канал. 6.Пластичный стержень. 7.Переходник для шприца. 8.Подвижная манжета. 9 и 10.Клапаны. 11. Гофры. 12.Канал для подвода воздуха в передний баллон.

Манжета может перемещаться относительно корпуса на расстояние 2-3 см. Для более плотного соединения манжеты с корпусом синус-катетера на его поверхности, проходящей над «рабочим каналом», выполнены углубления.

Такая конструкция синус-катетера позволяет расширить возможности его применения, использовать устройство у лиц с разными размерами полости носа по длине и достигать при этом полной блокады носовой полости. Однако клинический опыт показал, что эффективность работы синус-катетера находится в прямой зависимости от длины «рабочего» канала. Иначе говоря, чем длиннее «рабочий» канал, тем хуже работает устройство. Из этого следует, что длина корпуса, относительно которого передвигается манжета, лимитирована 2-3 см, что также требует нескольких типоразмеров устройства.

Было разработано 4 типоразмера синус-катетера ЯМИК-2, которые выпускались серийно: 1) для детей от 4 до 7 лет, 2) для детей от 7 до 10 лет, 3) для детей от 10 до 14 лет и 4) для взрослых. Отличия данных типоразмеров друг от друга заключались не только в разной длине «рабочего» канала, но и в толщине корпуса синус-катетера и в размерах баллонов.

Вместе с тем, даже при большом опыте использования ЯМИК-метода довольно трудно выбрать оптимальный размер синус-катетера для каждого конкретного пациента. С целью создания универсального синус-катетера была разработана модель ЯМИК-3.

Синус-катетер ЯМИК-3

(Патент РФ №  1768141, патент Японии №  1855075).

Модель синус-катетера ЯМИК-3 (рис.20,21)

Рис. 20. Синус-катетер ЯМИК-3.

отличается от второй модели тем, что в баллоне, предназначенном для блокирования преддверия носа, закреплена трубка, в которой проходит «рабочий» канал (3). Баллон с трубкой способен свободно перемещаться вдоль корпуса синус-катетера на расстояние, равное длине корпуса.

Рис. 21. Синус-катетер ЯМИК-3 (схема): 1.Корпус. 2.Задний баллон. 3.Передний баллон с «рабочим» каналом. 4,5. Каналы для подвода воздуха в баллоны. 6.Пластический стержень. 7,8.Клапаны.

Такая конструкция дает возможность уменьшить диаметр корпуса катетера до минимума, что позволяет вводить его без особых трудностей даже при выраженной девиации носовой перегородки и, что особенно важно, применять его у детей, начиная с 5-летнего возраста. Перемещение баллона, содержащего трубку с рабочим каналом относительно корпуса синус-катетера, избавляет врача от необходимости подбирать для пациента нужный размер катетера.

Синус-катетер ЯМИК-4

(ПатентРФ №  1768178).

В процессе работы над созданием синус-катетера и внедрением его в практику возникла потребность установить, что происходит внутри полости носа при ЯМИК-процедуре. С этой целью была создана четвертая модель синус-катетера — ЯМИК-4 (рис.22,23).

Рис. 22. Синус-катетер ЯМИК-4.

ЯМИК-4 представляет собой модифицированную модель ЯМИК-3, у которой «рабочий» канал 9 имеет внутренний диаметр 5 мм, а его переходник для шприца соединен с сильфоном 10, оканчивающимся раздувным баллоном 11.

Данный тип синус-катетера позволяет использовать его совместно с эндоскопом и осуществлять осмотр полости носа в момент создания в ней положительного и отрицательного давления.

Рис. 23. Синус-катетер ЯМИК-4 (схема): 1.Корпус. 2.Канал для подвода воздуха в задний баллон. 3.Задний баллон. 4.Пластичный стержень. 5.Передний баллон. 6.Канал для подвода воздуха в передний баллон. 7 и 8..Клапаны. 9.Рабочий канал. 10.Сильфон. 11.Раздувной баллон герметизирующего элемента. 12.Клапан раздувного баллона. 13.Канал для прохождения трубки 1.

Конструктивным недостатком четвертой модели является возможность применения ее лишь с фиброскопом, имеющим кроме оптического, еще и манипуляционный канал. Диаметр фиброскопа не должен превышать 5 мм.

Имеющийся в нашем распоряжении фиброскоп с манипуляционным каналом имел диаметр 6 мм. Поэтому для устранения этого недостатка мы поступили следующим образом. После установки синус-катетера ЯМИК-4 в полости носа по обычной методике через сильфон 10 и рабочий канал 9 вводили фиброскоп фирмы OLYMPAS ОЕS модели FNL-10 с наружным диметром 4,6 мм. Параллельно с ним вводили катетер, применяющийся для пункции подключичной вены. С целью герметизации полости носа и синус-катетера раздували баллоны 3, 5 и 11. После этого через эндоскоп осматривали полость носа: нижнюю носовую раковину, зону среднего носового хода и задние отделы полости носа. Сильфон 10 обеспечивал достаточно свободное продвижение эндоскопа в полости носа без нарушения герметичности (рис.24).

Рис.24. Эндоскопия полости носа при помощи ЯМИК-4 и фиброскопа.

По завершении предварительного осмотра к переходнику подключичного катетера присоединяли шприц, посредством которого в полости носа создавали сначала отрицательное, а затем положительное давление в пределах 15 мбар. Оптический конец фиброскопа располагали в двух позициях: сначала в области передней трети нижней раковины с целью осмотра носовой перегородки, латеральной стенки полости носа и зоны среднего носового хода. Затем для обзора задних отделов полости носа смотровую часть эндоскопа размещали в области задней трети нижней носовой раковины. Во время манипуляции наблюдали за состоянием слизистой оболочки полости носа и истечением патологического секрета из околоносовых пазух.

Эндоскопическое исследование полости носа при помощи ЯМИК-4 было проведено 10 пациентам с острым и хроническим гнойным полисинуситом. Осмотр полости носа в первой позиции эндоскопа позволил установить, что при создании отрицательного давления хрящевой отдел носовой перегородки смещается латерально вследствие его относительной мобильности, передний конец нижней носовой раковины увеличивается в размере. При этом общий носовой ход превращается в узкую щель, и наблюдается истечение секрета из зоны среднего носового хода (рис.25).

Рис.25. Эндоскопическая картина полости носа в момент создания отрицательного давления.

Выравнивание давления в полости носа приводило к «возвращению» перегородки носа в исходное положение и сопровождалось сокращением нижней носовой раковины. Создание положительного давления заметного влияния на внутриносовые структуры не оказывало. При создании отрицательного и положительного давления в задних отделах полости носа каких-либо изменений с внутриносовыми структурами не наблюдалось.

Характерной реакцией слизистой оболочки полости носа было изменение ее цвета. У пациентов с цианотичным оттенком слизистой оболочки наблюдалась гиперемия. У пациентов с атрофичной слизистой на перегородке носа, на переднем конце средней и нижней носовых раковин наблюдались кровоизлияния в виде петехий. У всех больных процедура приводила к значительному усилению гиперемии слизистой оболочки нижних и средних раковин, носовой перегородки. При этом увеличения отека не отмечалось.

Понятно, что визуальные наблюдения за цветом слизистой оболочки не позволяют достоверно судить о процессах, происходящих в ней. Вместе с тем, мы склонны полагать, что усиление гиперемии при отсутствии увеличения отека может свидетельствовать о повышении кровотока в слизистой оболочке, что в свою очередь можно рассматривать как позитивное влияние ЯМИК-процедуры на течение воспалительного процесса.

Синус-катетер ЯМИК-5

(Патент РФ №  1768142, Европатент №  0418391).

Поводом для создания пятой модели синус-катетера послужили больные, у которых в результате проведенных ранее операций, таких как резекция средних и нижних носовых раковин, гаймороэтмоидотомия сохранялся активный воспалительный процесс. При этом патологический секрет в околоносовых пазухах был очень вязким и удалить его даже при промывании через канюлю либо иглу Куликовского представляло серьезную проблему. Синус-катетер ЯМИК-5 (рис.26, 27)

Рис. 26. Синус-катетер ЯМИК-5.

представляет собой модифицированную модель ЯМИК-2, у которой пластичный стержень выполнен в виде трубки 13, имеющей отверстие 14 вблизи баллона 2. Трубка на другом конце снабжена переходником для шприца. Таким образом, конструктивной особенность пятой модели является наличие дополнительного канала, который позволяет осуществлять ирригацию полости носа одновременно с эвакуацией патологического секрета из околоносовых пазух.

Рис. 27. Синус-катетер ЯМИК-5 (схема): 1.Пластичная трубка. 2.Задний баллон. 3.Передний баллон (подвижный). 4.Канал для подвода воздуха в задний баллон. 5.Рабочий канал. 6.Металлическая трубка. 7.Переходник для шприца. 8.Подвижная манжета. 9 и 10.Клапаны. 11.Гофры. 12.Канал для подвода воздуха в передний баллон. 13.Переходник ирригационного канала. 14.Отверстие ирригационного канала

Методика проведения процедуры отличается от описанной выше тем, что после установки синус-катетера в полости носа к переходнику трубки 13 присоединяется либо шприц, либо система для переливания растворов, соединенная с емкостью, содержащей антисептический раствор. К переходнику «рабочего» канала 7 присоединяется источник отрицательного давления — шприц Жане или электроотсос (рис.28). Через ирригационную трубку 13 под небольшим давлением в задние отделы полости носа подается раствор антисептика, который омывает все отделы полости носа и тут же эвакуируется в источник отрицательного давления через «рабочий» канал.

Рис. 28. ЯМИК-процедура с использованием синус-катетера модели №  5 и шприца Жане.

При этом раствор, попадающий в полость носа, способствует разжижению секрета и более легкой его эвакуации (рис.29). Естественно, что эффективность модели ЯМИК-5 по сравнению с моделями №  2 и №  3 значительно возрастает. Особенно это ощутимо, когда секрет в пазухах имеет вязкую консистенцию.

Рис.29. Ирригация полости носа при помощи синус-катетера ЯМИК-5.

Однако в этих случаях требуется больше времени для проведения процедуры, что влияет на производительность труда доктора. Поэтому была разработана методика управляемой пролонгированной ирригационной терапии полости носа и околоносовых пазух.